Eine Trichterbrust (Fachbegriff: Pectus excavatum) bezeichnet ein trichterförmiges Einsinken des Brustbeins und ist die häufigste Art einer Brustwanddeformität. Sie tritt bei 1 : 300-400 Menschen auf, prozentual häufiger bei Jungen und es wurde eine familiäre Häufung beobachtet. Die Trichterbrust kann bereits nach der Geburt bestehen, oder sich während des Längenwachstums in der Pubertät entwickeln oder verstärken. Die Deformität wird durch ein überschießendes Wachstum der Knorpelverbindungen zwischen dem Brustbein und den Rippen verursacht, die genaue Ursache dafür ist noch unklar. Es gibt verschiedene Ausprägungsformen einer Trichterbrust, die Tiefe und Länge des „Trichters“ variiert von Patient zu Patient und sie kann symmetrisch oder asymmetrisch sein.

 

Einschränkungen durch eine Trichterbrust

In der Regel bestehen bei jugendlichen Trichterbrust-Patienten keine Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit. Ein relevanter Faktor bei Betroffenen ist meist eine ausgeprägte seelische Belastung durch eine Unzufriedenheit mit dem Erscheinungsbild des vorderen Brustkorbes. Dadurch sind viele Betroffene in ihrem sozialen Leben eingeschränkt, sie vermeiden es, ins Schwimmbad zu gehen oder werden von Mitschülern gehänselt. Daraus kann eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität resultieren. Zu diesem Aspekt gibt es mittlerweile zahlreiche Studien, in denen dies wissenschaftlich belegt wird [1].

Im Erwachsenenalter werden jedoch auch zunehmend körperliche Einschränkungen beobachtet, z.B. bei Belastung. Dies kann zum Beispiel durch ein leicht vermindertes Herzzeitvolumen unter Anstrengung kommen, da das eingesunkene Brustbein den rechten Vorhof des Herzens komprimiert [2; 3]. Zudem wird bei manchen Patienten ein vermindertes Lungenvolumen gemessen, da der Lunge durch den engen Brustkorb nicht so viel Platz zur Verfügung steht. Dies spielt jedoch durch ausreichend Lungenreserven häufig klinisch nur eine untergeordnete Rolle.

Eine Trichterbrust ist in den meisten Fällen im Jugendalter ein harmloser klinischer Befund, der nicht operiert werden muss. Leidet der Betroffene jedoch unter dem Aussehen seines Brustkorbes, kann die Trichterbrust korrigiert werden. Dazu gibt es verschiedene Methoden, die im Folgenden erläutert werden sollen.

 

1) Minimalinvasive Trichterbrustkorrektur nach Nuss: Die minimal-invasive Trichterbrustkorrektur in Nuss-Technik (minimally-invasive repair of pectus excavatum, MIRPE) gilt mittlerweile als Goldstandard in der operativen Korrektur einer Trichterbrust und ist die am weitesten verbreitete Operationsmethode. Sie wurde 1987 von Dr. Donald Nuss erstmals durchgeführt und eine Serie von 42 Patienten wurde im Jahr 1998 erstmals publiziert [4]. Das Prinzip besteht aus einem speziell angepassten Metallbügel, der unterhalb des Brustbeins platziert wird und das Brustbein anhebt, wodurch die Trichterbrust sofort korrigiert wird. Dieser Bügel verbleibt bei normalem Verlauf für ca. 3 Jahre und kann dann in einem kurzen Eingriff in Narkose wieder operativ entfernt. Heutzutage wird diese Methode weltweit regelmäßig durchgeführt und immer neue Modifikationen werden entwickelt [5 - 10].

Ideales Alter für eine Korrektur: Der ideale Operationszeitpunkt ist kurz vor oder nach Abschluss des Längenwachstums, also in einem Alter zwischen 13 und 20 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt ist die Form des Brustkorbes weitestgehend so ausgeprägt, wie es endgültig zu erwarten ist.

Im früheren Kindesalter wird eine operative Trichterbrustkorrektur in Deutschland nur in absoluten Ausnahmefällen bei massiven Komplikationen durch die Trichterbrust durchgeführt. Im Laufe der Jahre der Entwicklung der minimalinvasiven Trichterbrustkorrektur wurden in verschiedenen Studien immer wieder von Rezidiven bei zu früher Operation berichtet [11; 12]. Die Trichterbrust trat also wieder auf und die Patienten mussten erneut operiert werden.

Im Kindesalter und der Pubertät treten in den allermeisten Fällen keine körperlichen Beschwerden durch die Trichterbrust auf. In der Pubertät kommt es jedoch häufig zu einer Einschränkung des sozialen Lebens durch Unzufriedenheit mit dem Erscheinungsbild des Brustkorbes. Viele Patienten vermeiden es, ins Schwimmbad zu gehen oder werden von Mitschülern gehänselt. Durch eine Korrektur kann dieser Entwicklung zumeist entgegen gewirkt werden und die Patienten fühlen sich in ihrem Körper wieder wohl [1].

Andere Studien zeigen zudem, dass es bei unkorrigierter Trichterbrust zu Einschränkungen der Herz-Kreislauf-Funktion kommen kann, die sich nach der Trichterbrustkorrektur wieder normalisieren [13].

Erforderliche Untersuchungen vor der Operation: Vor der Operation sollten ambulant folgende Untersuchungen erfolgen und die Befunde zur stationären Aufnahme mitgebracht werden: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (Trichterbrustbefund s. Abbildung 1a), Echokardiographie sitzend (Ultraschall vom Herzen), EKG, Lungenfunktionsuntersuchung. Ein CT (Computertomographie) vom Brustkorb ist im Normalfall nicht erforderlich! Es hat eine hohe Strahlenbelastung und bringt zumeist keinen relevanten Erkenntnisgewinn, der auf die Operation Einfluss hätte. In unserer Klinik haben wir jedoch die Möglichkeit, mittels einem 3D-Scanner strahlenfrei den Brustkorb zu messen und darzustellen.

Die Untersuchungen dienen primär dazu, funktionelle Einschränkungen der Lungen- und Herzfunktion des Patienten zu diagnostizieren und zu dokumentieren sowie das Ausmaß der Trichterbrust in der Bildgebung darzustellen.

Operationsverlauf: Seitlich am Brustkorb erfolgen jeweils ein kleiner Schnitt. Ein individuell dem Brustkorb angepasster Metallbügel wird unter optischer Kontrolle mit Hilfe einer Brustkorbspiegelung unter das eingesunkene Brustbein eingebracht. Dieses wird durch den Bügel nach vorne korrigiert und in Normalstellung gehalten (siehe Abbildung 2a und 2b). Seitlich wird der Bügel dann (meist mittels eines oder zweier Stabilisatoren) an der Zwischenrippenmuskulatur fixiert (siehe Abbildungen 3 & 4).

Ein wichtiger Vorteil dieser Methode ist, dass nicht an den Knochen und Knorpeln selbst operiert werden muss, im Gegensatz zur offenen Operationsmethode in Ravitch-Technik, und dass die kleinen Narben an der Seite des Brustkorbes optisch nicht störend sind.

 

Vorteile der minimalinvasiven Methode: Diese Korrekturmethode wird über nur 2 kleine Hautschnitte durchführt und mittels einer Kamera im Brustkorb der gesamte Operationsverlauf verfolgt. Im Vergleich zur offenen Trichterbrustkorrektur nach Ravitch sind die Schmerzen geringer, der Krankenhausaufenthalt ist kürzer und die Erholungsphase ist schneller [Nuss 1998]. Es erfolgt keine Entfernung der Rippenknorpel und es sind bessere Langzeitergebnisse (insbesondere in Bezug auf ein Rezidiv) beschrieben.

 

Anzahl der Korrekturbügel: In der Regel ist die Implantation eines Bügels für die Patienten im Jugendalter ausreichend. Bei stark ausgeprägten „Trichtern“ können auch 2, selten sogar 3 Bügel verwendet werden. Je älter der Patient wird und je fester der Brustkorb wird, desto sinnvoller kann die Implantation eines zweiten oder ggf. auch dritten Bügels sein, da enorme Kräfte den Brustkorb in seiner neuen Form halten müssen. Insgesamt werden mittlerweile bei ca. 40% der Patienten 2 Bügel verwendet. Es entsteht dadurch kein Nachteil für den Patienten, sondern das Ziel bei der Operation ist ein optimales Ergebnis, das in speziellen Fällen mit mehreren Bügeln besser und sicherer erreicht werden kann.

 

Mögliche Komplikationen und Risiken der Operation: Bei jeder Operation können Komplikationen auftreten. Mögliche Komplikationen der minimalinvasiven Trichterbrustkorrektur sind z.B. eine Dislokation (Verkippen) des Bügels, eine Infektion, Auftreten einer Allergie gegen das Metall des Bügels, eine Blutung während der Operation, Verletzung von umliegendem Gewebe (inkl. Herz, Herzbeutel, Lunge, Zwerchfell) sowie auch ein Nichtgelingen des gewünschten Korrekturergebnisses.

Auch wenn wir seit dem Jahr 2000 regelmäßig minimalinvasive Trichterbrustkorrekturen ohne größere Komplikationen durchführen, bleibt diese Operation ein potenziell risikoreicher Eingriff. Es wurden international und national auch schwere Komplikationen bis zu Todesfällen berichtet [14]. Wichtige Faktoren, um eine Operation sicher durchzuführen, bestehen in der Erfahrung des Zentrums mit minimalinvasiver Thoraxchirurgie und einer guten visuellen Kontrolle mittels Brustkorbspiegelung während der Operation, um den Bügel sicher zu platzieren. Desweiteren ist eine gute Zusammenarbeit mit den erfahrenen Abteilungen der Anästhesie und Kinder-Intensivmedizin erforderlich.

Wichtig zu wissen ist auch, dass eine kardiopulmonale Reanimation (Herz-Druck-Massage) nicht möglich sein kann, solange der Bügel im Körper ist.

Verlauf nach der Operation: Direkt nach der Operation liegt der Schwerpunkt der stationären Behandlung auf einer guten Schmerztherapie und Beginn der Mobilisation. Der gesamte stationäre Aufenthalt beträgt je nach Verlauf in etwa 5-7 Tage.

Eine Sportkarenz sollte für 6 - 8 Wochen eingehalten werden, für 3 Monate sollten keine Kontaktsportarten ausgeübt werden. Außerdem ist in diesem Zeitraum darauf zu achten, ruckartige Drehbewegungen des Oberkörpers zu vermeiden. Anschließend bestehen keine Einschränkungen mehr.

Die meisten Patienten merken den Bügel bereits nach einigen Wochen nicht mehr.

Eine Nachkontrolle in der Sprechstunde sollte nach 6 Monaten erfolgen. Bei Auftreten von Problemen sollte jedoch unverzüglich Kontakt zu uns aufgenommen werden und weitere Diagnostik erfolgen.

 

Schmerztherapie postoperativ: Direkt nach  der Operation bestehen in der Regel starke Schmerzen, weshalb die Patienten eine Schmerzpumpe bekommen, über die sie sich in bestimmten Abständen opioide Schmerzmittel intravenös verabreichen können. Zusätzlich werden in regelmäßigen Abständen nicht-opioide Schmerzmittel verabreicht. Üblicherweise nach ca. 2-3 Tagen nehmen die Schmerzen jedoch deutlich ab und der Schmerzmittelbedarf kann schrittweise reduziert werden.  Um die Schmerztherapie immer weiter zu optimieren, passen wir in Zusammenarbeit mit unserem Schmerzteam die Therapiemethoden immer weiter an.

 

Metallentfernung: Die Bügel werden in der Regel nach einer Dauer von 3 Jahren wieder in Narkose entfernt. Nach diesem Zeitraum hat sich der Brustkorb in seiner neuen Form ausreichend gefestigt, sodass eine Bügelentfernung in der Regel nicht mehr zu einem Wiederauftreten der Trichterbrust führt. Ein längerer Bügelverbleib ist möglich, er ist aber nicht notwendig und kann die Metallentfernung erschweren. Eine Bügelentfernung sollte in jedem Fall erfolgen, Gründe hierfür sind die schon angesprochene eingeschränkte Reanimationsfähigkeit im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstandes und die studientechnisch belegte zusätzliche Verbesserung der Lungenfunktion nach der Metallentfernung. Die Herzfunktion ist im Wesentlichen durch die initiale Trichterbrustkorrektur verbessert und bessert sich durch eine Metallentfernung nicht noch weiter.

Der Eingriff ist im Vergleich zur Bügelimplantation normalerweise nicht sehr schmerzhaft, die Patienten können in der Regel nach 2 Tagen wieder entlassen werden und sind anschließend nicht mehr lange eingeschränkt. Eine Sportkarenz für 3 - 4 Wochen sollte dennoch eingehalten werden.

 

Rezidivrisiko nach Bügelentfernung: Rezidive können prinzipiell nach der Metallentfernung auftreten, nach 3 Jahren hat sich der Brustkorb jedoch üblicherweise so sehr gefestigt, dass er auch nach Entfernung des Bügels seine „neue“ Form behält.

Sollte dennoch im Verlauf ein Rezidiv auftreten, empfehlen wir eine erneute Kontaktaufnahme mit uns, um die möglichen Therapieoptionen zu besprechen.

 

2) Offene Korrekturmethode nach Ravitch: Bereits 1949 wurde von Dr. Mark Ravitch eine Operationsmethode zur Korrektur einer Trichterbrust entwickelt [15]. Dabei werden über einen großen Hautschnitt im vorderen Brustkorbbereich (häufig mittig über dem Brustbein, in einigen Fällen auch quer unterhalb der Brust) die deformierten Rippenknorpel entfernt, das Brustbein mittels Säge durchtrennt und in die gewünschte Form gebracht. Mittlerweile werden bei dieser Korrekturmethode anschließend auch noch Metallbügel zur Stabilisierung für einige Zeit eingebracht [16].

Da die minimalinvasive Trichterbrustkorrektur nach Nuss (s.o.) deutliche Vorteile gegenüber dieser Operationsmethode aufweist und Goldstandard ist, führen wir an unserer Klinik eine offene Trichterbrustkorrektur nur in Ausnahmefällen durch.

 

 3) Saugglockentherapie nach Klobe: Alternativ zur operativen Therapie wurde im Jahre 2005 von Eckart Klobe (Ingenieur und selbst betroffener Patient) und Prof. Felix Schier die Saugglockentherapie entwickelt [17]. Die Saugglocke wird von außen auf den Brustkorb aufgesetzt und erzeugt ein Vakuum. Dies führt zu einer Anhebung des Brustbeins und muss sehr regelmäßig angewendet werden. Empfohlen ist eine Anwendungsdauer von 2-3 mal täglich 20-30 Minuten, über einen Zeitraum von ca. 18-24 Monaten. In der Regel wird sie bei weniger ausgeprägten Befunden eingesetzt. Durch konsequente Anwendung kann es bei einem Teil der Patienten zu einer permanenten Verminderung der Trichtertiefe kommen [18]. Probleme bei dieser Form der Therapie sind Hautirritationen und die relativ geringe Wirksamkeit sowie die lange Therapiedauer.

Die meisten Patienten, die sich in unserer Klinik vorstellen, weisen ausgeprägte Befunde auf, für die diese Therapiemethode nicht geeignet ist.

 

Link: www.chestwall.org