Was bedeutet eigentlich Pränataldiagnostik?

Eine Fehlbildungsdiagnostik wird im MVZ der MHH von solchen Ärzten durchgeführt, die entweder den DEGUM II Standard (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) oder das certificate of competence for the 18-23 weeks scan der Fetalmedicine Foundation (London) besitzen.

In welchen Fällen wird ein Fehlbildungs-Ultraschall durchgeführt und wann?

Eine Fehlbildungsdiagnostik sollte jeder Schwangeren angeboten werden, da sich für das Management der Schwangerschaft daraus Konsquenzen ergeben können. Beispielsweise können die weiteren Kontrollintervalle zugeschnitten werden, oder nach der Diagnose von Fehlbildungen kann eine umfassende multidisziplinäre Beratung erfolgen, die Kinderärzte und relevante Fachdisziplinen einbezieht. Der hierfür beste Zeitpunkt ist etwa 22 SSW. Häufig dient eine Fehlbildungsdiagnostik um 20 SSW zur Ergänzung einer strukturierten frühen Fehlbildungsdiagnostik @ 11-13+6 Schwangerschaftswochen.

Welche Fehlbildungen können erkannt werden?

Im ersten Trimenon @ 11-13+6 SSW können in der Regel folgende Fehlbildungen erkannt werden: Anenzephalie, alobäre Holoprosenzephalie, Omphalozele, Gastroschisis, Megablase und die Body-Stalk Anomalie. Potentiell sind erkennbar: fehlende Hände / Füsse, Zwerchfellhernie, letale Skelettdysplasien, Polydaktylie, schwere Herzfehler, Gesichtsspalten und die offene Spina bifida. Nicht erkennbar sind Corpus Callosum Agenesie, Kleinhirnwurm Hypoplasie, echogene Lungen Läsionen, Darmobstruktion, Nierenfehlbildungen und Klumpfüsse.

Im zweiten Trimenon @18-23 SSW können die allermeisten Fehlbildungen erkannt werden. Einschränkend sind ungünstige Schallbedingungen, Mehrlinge, Vorderwandplazenta u.s.w.. Auch können bestimmte Fehlbildungen sich im weiteren Verlauf erst noch entwickeln, hierzu gehören z.B. u.a. bestimmt obstruktive Herzerkrankungen, Skelettdysplasien, Gehirnfehlbildungen oder der Hydrozephalus.

Ein Ausschluss von Chromosomenstörungen oder genetischen Erkrankungen ist basierend auf Ultraschall allein nicht möglich.

Es besteht die Möglichkeit der Suche nach sonographischen Markern von Chromosomenstörungen im zweiten Trimenon. Dies ist jedoch kein Standard und sollte z.B. dann systematisch durchgeführt werden, wenn ein einzelner Marker gefunden wurde oder Fehlbildungen bestehen.

In solchen Fällen sollte auch eine chromosomale und/oder genetische Abklärung, eine CGH Array Untersuchung bzw. eine Trio Exom-Sequenzierung erwogen werden.

Das Ersttrimester Screening für Chromosomenstörungen, Präeklampsie, Glukosestoffwechselstörungen und Frühgeburt wird an der MHH als one-stop-clinic for assessment of risks (OSCAR) durchgeführt.

Dies bedeutet, dass den Schwangeren bei Aufnahme Blut entnommen wird. Während sie im Detail über die Untersuchung informiert werden, werden das freie beta hCG, das PAPP-A und das PLGF gemessen. Sodann werden verschiede Parameter im Ultraschall gemessen: Nackentransparenz (NT), Scheitel-Steiß-Länge (SSL), Bi-Parietaler-Diameter (BPD), Femurlänge (FL) sowie das Nasenbein (NB), der Trikuspidalklappenblutfluss (TR) und der Duktus venosus Blutfluss (DV). Zusätzlich wird der Doppler der Arteriae uterinae bestimmt. Es wird eine strukturierte frühe Fehlbildungsdiagnostik durchgeführt. Es wird dann eine umfassende Anamnese sowie der Blutdruck der Schwangeren erhoben.

Hieraus lassen sich die Risiken für eine fetale Chromosomenstörung sowie für die Präeklampsie berechnen. Bei einem erhöhten Risiko einer Chromsomenstörung kann eine Chorionzottenbiopsie (der Plazenta) zur Diagnosesicherung erfolgen. Bei intermediären Risiken kann eine Untersuchung der zellfreien fetalen DNA aus dem Blut der Mutter durchgeführt werden, um das Risiko näher einzugrenzen. Bei erhöhtem Risiko für eine Präeklampsie kann ab sofort bis 36 SSW Aspirin 150mg täglich begonnen werden, welches das Risiko der späteren Entwicklung einer frühen schweren Präeklampsie auf 20% und dass einer späteren Entwicklung einer Wachstumsretardierung auf 50% senken kann. Bei Risikokonstellationen kann auf eine Glukosestoffwechselstörung getestet werden und das Risiko einer Frühgeburt kann berechnet werden, was die Einleitung speziell zugeschnittener Therapien ermöglicht.

Die Untersuchungsergebnisse aus dem Labor liegen am Ende der Ultraschalluntersuchung vor, so dass dann mit der Patientin das Ergebnis der Berechnungen und sich daraus pontentiell ergebende Konsequenzen besprochen werden können.

Ein qualitätsgesichertes Ersttrimester Screening sollte jeder Schwangeren angeboten werden, die Teilnahme ist freiwillig.

Im MVZ der MHH wird das ETS nur von Ärzten angeboten, die über die Fetal Medicine Foundation (London) zertifiziert sind (certificate of competence of the 11-13 weeks scan).

Eine fetale Dopplersonographie wird im MVZ der MHH von solchen Ärzten durchgeführt, die entweder den DEGUM II Standard (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) oder das certificate of competence for fetal dopplersonography der Fetal Medicine Foundation (London) besitzen. Zusätzlich besitzen sie die KV Zulassung zur Dopplersonographie.

In welchen Fällen wird eine Fetale Dopplersonographie durchgeführt?

Die fetale Dopplersonographie @11-13+6 SSW des Duktus venosus und der Trikuspidalklappe dient der Risikoberechnung von Chromsomenstörungen, ist jedoch auch gemeinsam mit der Nackentransparenz und dem Vierkammerblick eine Screening Methode für fetale Herzfehler.

Die fetale Dopplersonographie der Arteria umbilicalis, der Aorta fetalis, der A. cerebri media, des Duktus venosus und der Vene umbilicalis wird für das Management von Feten ab 20 SSW mit intrauteriner Wachstumsretardierung verwendet und zeigt an, wenn die Feten entbunden werden sollten. Die Dopplersonographie der Aa. uterinae um 20 SSW zeigt das Risiko an, später ein wachstumsretardiertes Ungeborenes, eine vorzeitige Plazentalösung oder eine Präeklampsie zu entwickeln (hoher Blutdruck und Einweißausscheidung).

Eine fetale Echokardiographie wird im MVZ der MHH von solchen Ärzten durchgeführt, die entweder den DEGUM II Standard (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) oder das certificate of competence for fetal echocardiography der Fetal Medicine Foundation (London) besitzen. Zusätzlich besitzen sie die KV Zulassung zur fetalen Echokardiographie.

In welchen Fällen wird eine Fetale Echokardiographie durchgeführt?

Eine fetale Echokardiographie ist u.a. bei folgenden Konstellationen indiziert: familiäre Belastung mit Herzfehler, vorausgegangene Schwangerschaft mit Herzfehler, Einnahme bestimmter Medikamente, z.B. Antiepileptika, V.a. Herzfehler, fehlende Darstellbarkeit des Vierkammerblicks, erhöhte Nackentransparenz im ersten Trimenon (ggfs. kombiniert mit pathologischem Blutfluss über der Trikuspidalklappe und im Duktus venosus).

Wie wird eine fetale Echokardiographie durchgeführt?

Sie wird nach den Standards der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) durchgeführt und folgt in der Regel einem segmentalen Verlauf. Weiter zu Rate gezogene Leitlinien finden sich bei der ISUOG (International Society for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology).

Was passiert, wenn ein Herzfehler diagnostiziert wurde?

Es wird ein Kinderkardiologe hinzugezogen. Die Herzuntersuchung wird vollständig wiederholt. Es wird nach assoziierten Fehlbildungen gefahndet. Es wird über Untersuchungen von Chromosomenstörungen und Mikrodeletionen gesprochen. Die Eltern werden umfassend mithilfe von Zeichnungen und umfassenden Erläuterungen über die Natur, den natürlichen Verlauf, die Behandlungsmöglichkeiten und Prognose des Herzfehlers informiert. Es werden die weiteren Untersuchungsintervalle festgelegt. Die Geburt kann häufig spontan erfolgen. Es wird zuvor festgelegt, ob das Neugeborene bei Geburt eine Prostaglandininfusion benötigt und wie schnell es auf eine kinderkardiologische Station verlegt werden muss. Nach einer erneuten Untersuchung wird ein indidvidueller Behandlungsplan erarbeitet und mit den Eltern erörtert.

Häufig hat das Kind ein normales Leben, wird jedoch in Intervallen Medizin benötigen.

Invasive Eingriffe werden an der MHH / im MVZ nach Erwerb des certificate of competence for invasive procedures der Fetal Medicine Foundation (London), nach Erwerb des Diploma in Fetal Medicine der Fetal medicine Foundation (London) oder unter Aufsicht eines Arztes der diese Qualifikation hat, durchgeführt.

Chorionzottenbiopsie @ 11-13+6 Schwangerschaftswochen

Eine Chorionzottenbiopsie ist in der Regel eine Punktion der Plazenta nach Anlage einer Lokalanästhesie durch die Bauchdecke der Schwangeren und sollte nicht vor 11+0 SSW durchgeführt werden. Indikationen sind ein erhöhtes Risiko nach einem Ersttrimester Screening für Chromosomenstörungen oder eine familiäre genetische Belastung oder vorausgegangene Schwangerschaft mit einem Feten mit einer Gen-Mutation / einem genetischen Syndrom.

Eine Chorionzottenbiopsie bedeutet, dass immer eine Direkpräparation (oder PCR) sowie eine Langzeitkultur durchgeführt werden. Es kann auch eine Einzelgen Sequenzierung oder eine whole exom Sequenzierung veranlasst werden.

Amniocentese @ 16+0 (15+0) Schwangerschaftswochen

Eine Routine-Amniocentese nach 16 Schwangerschaftswochen wird heute kaum noch durchgeführt, da in der Regel die invasive Diagnostik nicht mehr ohne Risikoberechnung im ersten Trimenon erfolgt und bei erhöhtem Risiko meist bereits eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt worden ist.

Amniocentesen sind häufig Teil einer intrauterinen Bluttransfusion, Punktion des Feten oder Fruchtwasserdrainage, um eine Chromosomenstörung auszuschließen. Gelegentlich werden sie auch zum Ausschluss einer Übertragung einer Infektion von der Mutter auf den Feten durchgeführt.

Fruchtwasser kann mithilfe von farbigen DNA Sonden im Schnelltest untersucht werden, es wird jedoch immer zusätzlich eine Langzeitkultur angelegt. Aus dem Fruchtwasser kann auch das alpha-Fetoprotein und die Acetylcholinesterase aus dem Nervenwasser bestimmt werden.

Cordocentese @ 20+0 Schwangerschaftswochen

Eine Nabelschnurpunktion wurde in den 90iger Jahre zur Bestimmung der fetalen Chromosomen durchgeführt. Diese Indikation ist heute überholt. Heute werden Nabelschnurpunktionen durchgeführt, um das fetale Hämoglobin zu bestimmen (Anämieausschluss) oder aus therapeutischen Gründen im Rahmen von Tranfusionen bei Rh Alloimmunisierung, Ringelröteln oder z.B. der Gabe von Adenosin bei fetaler Arrhythmie.

Intraperitoneale Transfusion @ 16+0 Schwangerschaftswochen

Eine Transfusion von Blut in die Bauchhöhle des Feten ist z.B. dann indiziert, wenn der Fetus nachweislich Rh positiv ist und die Mutter bereits sehr früh in der Schwangerschaft exzessiv hohe Antikörpertiter gegen fetale Erythrozyten gebildet hat, um eine fetale Anämie zu vermeiden. Ab etwa 20 SSW kann dann die Tranfusion meist über die Nabelschnur fortgesetzt werden.

Intravasculäre Transfusion @ 20+0 Schwangerschaftswochen

Eine intravasculäre Transfusion kann eine fetale Anämie korrigieren, z.B. bei Rh Alloimmunisierung, Parvovirus B19 Infektion oder aplastischer Anämie. Häufig kann so ein Hydrops fetalis und eine extrem niedrige Anämie vermieden werden, was meist in einer guten Prognose resultiert.

Die früher geübte Praxis von Thrombozyten Transfusionen in die Nabelschnur bei der Allo-immunen Thrombozytopenie ist heute weitestgehend durch die Verabreichung hochdosierter Immunglobuline an die Mutter verlassen worden.

Punktionen von Körperhöhlen (Pleura, Perikard, Abdomen)

Diese können z.B. notwendig werden, wenn ein Chylothorax vorliegt (Lymphflüssigkeit liegt um die Lungen herum vor), oder bei beidseitigen Pleuraergüssen. Sie können auch bei ausgeprägtem Perikarderguss durchgeführt werden. Selten werde sie auch bei Aszites durchgeführt.

Shunting (pleuro-amniotisch, vesiko-amniotisch)

Das Pleuro-amniotische Shunting stellt die intrauterine Einführung eines Drainageschlauches zwischen dem Pleuraspalt und der Fruchtwasserhöhle dar. Der erhöhte Druck im Brustkorb sorgt so dafür, dass der Pleuraerguss abfließt.

Bei fetalen Blasenabflusstörungen ist ebenfalls die Anlage einer Shuntableitung aus der Harnblase in die Fruchtwasserhöhle versucht worden. Die Ergebnisse sind jedoch nicht überzeugend, meist muss nachgeburtlich trotzdem eine Nierenersatztherapie durchgeführt werden, da die Nieren zu Beginn der Behandlung meist bereits geschädigt sind.

Das Thema "fetale Stammzellen - Nabelschnurblut" wird in den letzten Jahren zunehmend aktiv durch die Medienarbeit privater Dienstleistungsunternehmen in die öffentliche Diskussion gebracht. Da unseres Erachtens in der Beantwortung der Frage, ob das Einfrieren von unmittelbar nach der Geburt aus der Nabelschnur gewonnenem Blut für das individuelle werdende Elternpaar Sinn macht oder nicht, eine Fülle von Miß- bzw. Fehlverständnissen die Diskussion beherrschen, hat sich die Frauenklinik der MHH gemeinsam mit der Klinik für Hämatologie/Onkologie und der Klinik für pädiatrische Onkologie entschlossen, eine gemeinsame Stellungnahme zu diesem Thema zu erarbeiten.

Dabei ist das Ziel dieser Stellungnahme, die nach dem neuesten Stand der medizinischen Entwicklung tatsächlichen Möglichkeiten und Grenzen der Nutzung von fetalem Nabelschnurblut präzise und damit emotionsfrei darzustellen

Gemeinsame Stellungnahme

- Frauenklink
- Kinderklinik
- Internistische Onkologie
der Medizinischen Hochschule Hannover

zum Thema

FETALE STAMMZELLEN - NABELSCHNURBLUT

Liebe werdende Eltern,

durch die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der modernen Medizin ist es in den letzten Jahrzehnten gelungen, mit einer Schwangerschaft in Verbindung stehende gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind auf ein noch nie erreichtes Minimum zu reduzieren. Das am Ende einer Schwangerschaft stehende gesunde Kind ist in der gesellschaftlichen Wahrnehmung zur Normalität geworden. Nach einem möglichst optimalen Start in das Leben ist es das natürliche Bestreben der jungen Eltern, für ihr Kind umfassende Vorsorge, auch und gerade in gesundheitlichen Belangen, zu betreiben.

Während in früheren Jahren neben einer gesunden, ausgewogenen Ernährung und reichlich körperlicher Bewegung die Wahrnehmung eines ausgeklügelten Schutzimpfungsprogrammes hierfür die Grundsäulen und damit die Garanten kindlicher Gesundheit darstellten, hat sich in den letzten Jahren durch die Fortschritte in der Grundlagenforschung an menschlichem Blut eine mögliche weitere Quelle gesundheitlicher Vorsorge eröffnet: Es handelt sich hierbei um die Option, das fetale Blut der Nabelschnur mit den darin enthaltenen sogenannten pluripotenten Stammzellen zu gewinnen und nach einem entsprechenden Aufbereitungsvorgang die Stammzellen einzufrieren. Diesem Vorgehen liegt die Tatsache zugrunde, dass derartige Zellen in der Lage sind, Krankheiten zu heilen oder durch Krankheiten zerstörte Gewebe zu ersetzen.

Blutstammzellen aus dem Nabelschnurblut:

• sind besonders wirkungsvoll, weil sie sehr jung sind und hohes Potential zur Behandlung von Krankheiten haben.
• sind gesund, da sie im Mutterleib weitgehend von Viren und Umwelteinflüssen geschützt sind.
• sind sofort verfügbar und können im Bedarfsfall umgehend eingesetzt werden.
• sind für Mutter und Kind absolut risikofrei und einfach zu gewinnen.
• rufen weniger und leichtere Abstoßungsreaktionen (Graft versus Host Reaktion) hervor.
• sind in der Gewinnung und Anwendung ethisch völlig unbedenklich.

Aktuell können an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) drei Möglichkeiten angeboten werden:

1. Die Spende des Nabelschnurblutes an die gemeinnützige Organisation NKR – Initiative Leben spenden Deutschland, die das Nabelschnurblut für erkrankte Menschen vermittelt,
2. die Einlagerung für das eigene Kind oder
3. die Einlagerung für das eigene Kind und das gleichzeitige Bereitstellen für andere Menschen. Welche Möglichkeit für Sie in Frage kommt, ist ganz allein Ihre Entscheidung.

Im Unterschied zu öffentlichen Blutbanken, bei denen je nach Verfügbarkeit und Bedarf gespendetes Nabelschnurblut der Allgemeinheit zur Verfügung steht (allogene Transplantation), ist das Nabelschnurblut bei privaten Anbietern dem Spender selbst vorbehalten (autologe Transplantation). Öffentliche und private Banken sind dabei nicht als Konkurrenz zu sehen, da die ein gelagerten Zellen für unterschiedliche medizinische Anwendungen heran gezogen werden und sich somit ergänzen. Während gespendetes Nabelschnurblut eher bei bösartigen Erkrankungen des Blut bildenden Systems (z. B. Leukämien, Blutbildungsstörungen, genetischen Erkrankungen) ein gesetzt wird, kommt eigenes Nabelschnurblut beispielsweise bei Lymphomen, Autoimmunerkrankungen, soliden Tumoren, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder in der regenerativen Medizin zum Einsatz.

Um ein besseres Verständnis für die Bedeutung von Nabelschnurblutstammzellen zu geben, dienen folgende Fakten:

• von zehn Millionen registrierten Blutstammzell-Spendern weltweit sind 9,8 Millionen Knochenmarkspender und 200.000 Präparate aus Nabelschnurblut – nur zwei Prozent des gesamten Spenderpools.
• Ungefähr 55.000 allogene Blutstammzelltransplantationen sind bisher weltweit durchgeführt worden, davon allein aus Nabelschnurblut ca. 7.000 bis 8.000 – fast elf Prozent der Gesamttransplantationen.
• Bis heute spendeten 30.000 Mütter das kindliche Nabelschnurblut der öffentlichen Nabelschnurblutbank des New York Blood Centers. In Amerika ist dies besonders vor dem ethnischen Hintergrund entscheidend, da die Menschen in Amerika aus allen ethnischen Bevölkerungsgruppen der Welt zusammen treffen. Für viele dieser Gruppen gibt es gar keine oder extrem wenig Knochenmarkspender. Dies wird zukünftig aufgrund der Globalisierung auch für Europa an Bedeutung gewinnen.

Die Menge des im Einzelfall gewonnenen Nabelschnurblutes variiert sehr. Während für die Spende Präparate mit einem Volumen von mehr als 60 ml benötigt werden, um die erforderliche Zelldosis für eine Transplantation zu erreichen, wird für das eigene Kind jedes Nabelschnurblut ein gelagert.

Derzeit arbeiten weltweit mehr als 42 Staaten mit über 56 zentralen Registern und 37 Nabelschnurblutbanken zusammen für das Wohl und die Gesundheit aller Menschen. Die weltweit größten Banken befinden sich in Tokio (Japan), Seoul (Südkorea) und New York (USA). In Deutschland steckt die Entwicklung auf dem Gebiet der Nabelschnurblut-Transplantationen trotz des enormen Potentials noch in den Kinderschuhen.

Um diese Entwicklung in Deutschland voran zu treiben, bieten wir Ihnen hier an der Medizinischen Hochschule Hannover in Kooperation mit dem gemeinnützigen NKR – Initiative Leben spenden Deutschland die Möglichkeit einer umfassenden Beratung und Aufklärung sowie die fachkundige Entnahme des Nabelschnurblutes Ihres Kindes durch geschultes Personal.

Bitte sprechen Sie uns an – wir helfen Ihnen gerne weiter!

Prof. Dr. P. Hillemanns
Frauenklinik

Prof. Dr. K. Welte
Pädiatrische Hämatologie/Onkologie

Prof. Dr. A. Ganser
Hämatologie/Onkologie

Dr. Marlena Robin-Winn
Leiterin NKR – Initiative Leben spenden Deutschland